簡易問診票 入力フォーム

簡易問診票フォーム

 はじめての方にはお申込後、問診表を記入していただいております。
問診内容は秘密厳守。セキュリティ対策も万全に致しております。

ご依頼は病人の治療から親子、嫁姑、パートナーシップ、恋愛、結婚、離婚、上司部下等の人間関係、引きこもり、性格の改善、能力の開発、運命好転等多義にわたっています。

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■ 確認用メールアドレス

自分について

-------現在の症状・状況------

現在、一番良くしたい症状・状況をお書き下さい  (複数回答可)


※年号・年 いつ頃からですか
年月日:  注)月日がわからない場合は、例)2015-01-01 とお書きください。
時刻:   時頃
■ 何をしていてですか
急・徐徐にですか

■ しんちゃん先生にひとこと

-御協力ありがとうございました-

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  •  3日以内に返信がない場合は、お手数ですが メールにて ご連絡お願いいたします。
    master★holistic-kikou.com(お手数ですが★を@に変更してください)

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