問診票について

問診票フォーム

 はじめての方にはお申込後、問診表を記入していただいております。
問診内容は秘密厳守。セキュリティ対策も万全に致しております。

 ご依頼は病人の治療から親子、嫁姑、パートナーシップ、恋愛、結婚、離婚、上司部下等の人間関係、引きこもり、性格の改善、能力の開発、運命好転等多義にわたっています。

※申込フォームはSSL技術により記入情報は暗号化されますので安心してご記入下さい。

基本事項 職種、家族構成、既往歴、職歴、生活状況など
症 状 いつ頃、何をしていて、急に徐々に、経過、治療有無、薬の服用、など
体 調 風邪、痛み、アレルギー、食欲、吐き気、胸やけ、大小便、睡眠、夢、水分、汗、目、舌、歯、鼻、耳、喉、咳、たん、呼吸、動悸、冷え、めまい、むくみ、入浴、感情、月経、更年期症状など

問診票入力フォームへ

※お申し込み後、入金確認をしましてから、
問診票入力フォームのパスワードをお送りいたします。

※ ログインページにて、「この接続は安全ではありません。ここに入力したログイン情報は漏えいする可能性があります。」とのコメントが出ます場合でも、問診票フォームはSSL技術により記入情報は暗号化されますので安心してご記入下さい。

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