問診票入力フォーム - 臨時

問診票フォーム

 はじめての方にはお申込後、問診表を記入していただいております。
問診内容は秘密厳守。セキュリティ対策も万全に致しております。

 ご依頼は病人の治療から親子、嫁姑、パートナーシップ、恋愛、結婚、離婚、上司部下等の人間関係、引きこもり、性格の改善、能力の開発、運命好転等多義にわたっています。

※申込フォームはSSL技術により記入情報は暗号化されますので安心してご記入下さい。

基本事項 職種、家族構成、既往歴、職歴、生活状況など
症 状 いつ頃、何をしていて、急に徐々に、経過、治療有無、薬の服用、など
体 調 風邪、痛み、アレルギー、食欲、吐き気、胸やけ、大小便、睡眠、夢、水分、汗、目、舌、歯、鼻、耳、喉、咳、たん、呼吸、動悸、冷え、めまい、むくみ、入浴、感情、月経、更年期症状など

基本情報  ※は必須入力項目です。

     注)フルネームでご入力くだいさい
■ 氏名
■ ふりがな
■ 身長 cm
■ 体重 kg
■ 血液型
■ 性別
■ 生年月日
■ 婚姻
■ 紹介者

住所・連絡先

■ 郵便番号
■ 都道府県
■ 市町村以下
■ 電話番号 ※お持ちでない方は「なし」と記入
■ 携帯番号 ※お持ちでない方は「なし」と記入
■ FAX
■ 勤務先電話番号
■ メールアドレス
 

仕事について

■ 職種
■ 内容 立ち仕事座り仕事歩く仕事考える仕事目を使う仕事(複数回答可)
■ 良く使う部位はどこですか
■ 勤務時間 に、 時間

家族について

■ 家族構成
祖父祖母(複数回答可)
 兄 人、 姉 人、 弟 人、 妹 人、 子供 人、 孫 人、
その他
現在 人暮らし

-------家族歴------

家族で病気の方はいますか。またはいましたか。  はいいいえ
「はい」と答えた方のみお答え下さい
■ どなたですか
(複数回答可)
脳卒中高血圧心疾患糖尿病胃腸疾患肝臓病アレルギー疾患リウマチ婦人科疾患神経痛腰痛精神病ガン - ガン臓器名
■ その他

自分について

-------既往歴------

年前 
年前 
年前 
年前 
年前 
(該当する方のみお答え下さい)
■ 捻挫の部位
■ 骨折の部位
■ 手術の部位

-------職歴・生活------

才 
才 
才 
才 
才 

-------運動------

■ 以前: 週 時間
■ 現在: 週 時間

-------住居------

■ 建物
■ 階数
■ 住まいの向き 向き
■ その他

-------現在の症状・状況------

現在、一番良くしたい症状・状況をお書き下さい  (複数回答可)


※年号・年 いつ頃からですか
年月日:  注)月日がわからない場合は、例)2015-01-01 とお書きください。
時刻:   時頃
■ 何をしていてですか
急・徐徐にですか
■ 経過はどうですか




治療はされましたか はいいいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい。複数回答可)

病院薬(病院)注射(病院)牽引(病院)レントゲン(病院)鍼灸整体整骨カイロマッサージその他
● 良くなりましたか - はいいいえ

薬の服用はありますか はいいいえ
(「はい」と答えた方のみご記入下さい)
1. 2. 3.
4. 5. 6.

● 服用していかがですか 調子良い変わらず悪くなる

■ 健康のため気をつけていることはありますか

現在、風邪をひいていますか。また、よくひきますか  はいいいえ
(「はい」と答えた方のみご記入下さい)
 ● さむけ頭痛体の節々の痛みくしゃみ鼻水咽痛たん口渇口苦さむけと発熱が交互に起こるめまい吐き気食欲がない便秘下痢発汗無汗
 ● 多い時期(季節)  季節の変わり目

痛みはありますか  はいいいえ

(「はい」と答えた方のみご記入下さい)
① いつ頃からですか 部位
② どういう時にですか
 1. 夜中雨の前
 2. 
 3. 動くとじっとしていても
③ どのような痛みですか
しびれ発赤膨脹熱感朝のこわばり重いだるいシクシクズキズキ移動する固定しているその他
④ 冷えるまたは温めるとどうなりますか 
⑤ もむとどうなりますか 
※該当するものがない場合は選択しないでください

アレルギーはありますか  はいいいえ

(「はい」と答えた方のみご記入下さい)
① いつ頃からですか 部位
② どういう時にですか
 1. 夜中雨の前
 2. 
 3. 動くとじっとしていても
③ どのような症状ですか
くしゃみ鼻水目のかゆみきしるかゆみ赤くなるその他
④ 寒くなるまたは暖まるとどうなりますか
⑤ イライラ,食べ過ぎ,便秘について
※該当するものがない場合は選択しないでください

食欲はありますか  はいいいえ

(「はい」と答えた方のみご記入下さい)
※①②③
飲食時間は、朝


よく飲食(常食)するものにチェックしてください。
御飯パンラーメンカレーライス丼ものそばうどんスパゲッティ焼きそばチャーハン寿司
------------------------------------------------------------
焼肉すき焼きステーキハンバーグソーセージとんかつ餃子唐揚げ野菜炒め卵焼き刺身焼き魚煮魚天ぷらうなぎフライ
------------------------------------------------------------
トマトきゅうりレタスチーズバター牛乳ヨーグルトシチューレトルト食品
------------------------------------------------------------
煮物肉じゃが煮しめおでん切干大根ひじききんぴらごぼうれんこん酢の物おひたし豆腐納豆おからみそ汁昆布わかめ
------------------------------------------------------------
いちごすいかメロンぶどうりんごみかんオレンジ夏みかんはっさく
------------------------------------------------------------
ケーキチョコレートクッキーアイスクリームスナック菓子ファーストフードインスタント食品まんじゅうせんべいジュース
------------------------------------------------------------
量は 大食普通小食
● 朝
● 昼
● 夜
④ 好きで良く食べているもの 
⑤ 嫌いで全然食べないもの 

酒類は飲みますか  はいいいえ

(「はい」と答えた方のみご記入下さい)
① 種類は、ビール日本酒ウイスキー焼酎ワイン
② 回数は、毎晩それ以外(何日に一回)
③ 量は、

タバコは吸いますか  はいいいえ

(「はい」と答えた方のみご記入下さい)
① 一日に 本位
② いつ頃からですか 才頃から

吐き気、嘔吐はありますか  はいいいえ

(「はい」と答えた方のみご記入下さい)
食べてすぐ食べて数時間すると
(「〇時間後」と時間をお書きください)

② いつ吐きますか
③ 嘔吐物について
④ 吐くとどうなりますか
※該当するものがない場合は選択しないでください

胸やけはありますか  はいいいえ

(「はい」と答えた方のみご記入下さい)
食べてすぐある食べてすぐはない

■ 大便

※①②③④ 必須
日に 回排便する
 ● 量は、 多い少ない普通
性状は、 硬い柔らかい普通始め硬く後柔らかいころころ細いキレギレ一本につながっているベトベト
残便感はありますか  はいいいえ
排便後、 すっきり疲れる肛門がやけつく
⑤ 下痢は、 急激な痛みを伴う慢性に繰り返す便秘したり下痢したり夜明けに腹痛と下痢
 ● 下痢した後痛みが、 増加減少

下剤の服用はありますか  はいいいえ

(「はい」と答えた方のみご記入下さい)
① いつ頃からですか
② 名前は、
 ● 使用すると、 すっきり疲れる変化なし

痔はありますか  はいいいえ

(「はい」と答えた方のみご記入下さい)
① いつ頃からですか
② 性状は、きれ痔いぼ痔脱肛出血する痛い
③ 冷えるまたは温めるとどうなりますか 
※該当するものがない場合は選択しないでください

■ 小便

※①②③④
一日に 回位、
 ● 夜 回位
量は、 多い少ない普通
色は、 透明薄黄色濃い黄色血がまじる
小便の泡立ちは、 無い少し強い
⑤ 症状は、排尿時に痛む排尿後に痛む排尿後ポタポタ出る尿が濁る尿をもらすことがある排尿できない

睡眠はよいですか  はいいいえ

(「いいえ」と答えた方もお答え下さい)
※①
就寝 時頃 ● 起床 時頃
② 症状は、イライラして眠れない日中眠く夜眠れない眠りが浅く目覚めやすい眠りつきが悪い不安で眠れない熟睡感がない食後眠い

夢はみますか  はいいいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
① 夢は、 多い時々少ない
② 内容は、 日常の事 恐い逃げる追っ掛けられる楽しい夢

■ 水分はどの位飲みますか

① ● 水コップ 杯   ● お茶 杯  ● コーヒー 杯   ● ジュース 杯  ● 牛乳 杯  ● その他
② 冷たい物・温かいものの好みは、
③ 夏・冬の好みは、
※該当するものがない場合は選択しないでください

汗はでますか  はいいいえ

(「いいえ」と答えた方もお答え下さい)
① 部位は、 背中手足全体
② 量は、 多汗小汗普通
 ● 寝汗は、
③ 汗の出るときはどうですか 
 ● 汗の出た後はどうですか 

■ 目について

① 視力は、 ● 右  ● 左
老眼乱視近視白内障緑内障
③ 症状は、 光がまぶしい疲れるかすむ乾燥涙が出る目やにが出るかゆいチカチカ
④ 白目が、 赤い黄色青い濁っている

■ 舌、口唇について

① 口の中が、 酸っぱい苦い粘る甘い荒れやすい
② 味の濃い物、脂っぽい物が、 好き嫌い
③ 口の中にボツボツができる。 色は、 黄色
④ 口唇が、 荒れやすい乾燥する湿っている
⑤ 舌が、 しびれるこわばるピリピリする味がない

■ 歯、歯槽について

① 虫歯  
 ●
 ● 年前から
② 入れ歯・さし歯    ● 年前から
③ 歯ぐきの出血  

■ 鼻について

① 鼻汁は、 
 ● 量は、 多い少ない
② 性状は、 サラサラネバネバ
③ 鼻汁は、 普段でも出る風邪を引いた時だけでる
④ 鼻血がでる  はいいいえ
 ● 出ると、 すっきりするかわらない

■ 耳について

① 難聴   -- 
 ● 耳鳴   -- 
②かゆみがある  
 ● 耳だれ  
③ 耳あかがよく  出る出ない -- 

喉は痛いですか  はいいいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
痛くなりやすいつまった感じがする声がかすれるいがらっぽい喉が赤く腫れて痛む

咳はでますか  はいいいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
夜中一日中
 ● 多い少ない
 ● 強い弱い
② どのようなときにせき込みますか 寒気にあたると暖まると動くとイライラすると

たんはでますか  はいいいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
① 色は、 透明黄色
 ● 量は、 多い少ない
② 臭いは、
 ● いつ、 夜中一日中

■ 呼吸について

① 息が切れる  はいいいえ
 ● 動くとじっとしていても
ゼイゼイする呼吸が速く荒い吸う時苦しい吐く時苦しい発作は急に起こる
 ● いつ頃からですか

動悸はありますか  はいいいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
いつもある時々ある
② 部位 みぞおちへその上へその下
動くとじっとしていても興奮すると食べ過ぎると空腹になると不安になると

冷えますか  はいいいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
① 部位 背中
緊張すると動くと空腹になると

ほてり、のぼせはありますか  はいいいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
① 部位
緊張するとイライラすると風呂にはいると温かい部屋に入ると足が冷えると生理になると食べ過ぎると

めまいはありますか  はいいいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
肩が凝るとイライラすると腹がすくと食べ過ぎるとじっとしていても動くと生理になると

むくみはありますか  はいいいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
① 部位  目の下全身
② いつむくみますか  朝起きると夕方になると一日中生理時

■ 入浴について

※①②③必須
入浴後 すっきり疲れる
トータル時間 分、  湯舟には
病気の症状は、楽になる悪くなる変わらない

■ 天候、季節について

① (風が吹くと暑いと蒸し暑いと雨の振る前乾燥すると寒くなると)、
 (良くなる悪くなる)
② (季節の変わり目)になると、 (良くなる悪くなる)

■ 生活環境

① (クーラー扇風機) は、 (好き嫌い)
② ( 暖房こたつ電気毛布)
は、(好き嫌い)

■ 感情

怒りやすいいらいら緊張しやすいいつもニコニコ不安心配思い悩むため息をつく悲観的恐れる怖がる

■ 対処法

人と喋ったりするテレビ、ラジオを聞くのんびりする旅行に行く買い物をする趣味、スポーツ寝てしまう食べるじっと耐える自分で解決酒を飲む動物と遊ぶたばこを吸う病院へ行くギャンブル特になしその他

■ 仕事

① 仕事は、 好き嫌い
② 人間関係はよいですか  はいいいえ
③ 職場の環境は、 クーラーが強い暖房がつよい

夫、妻、子供、家族等に要望はありますか はいいいえ

どういうことですか (「はい」と答えた方のみお答え下さい)

現在、心配、不安なことはありますか  はいいいえ

具体的にお書き下さい (「はい」と答えた方のみお答え下さい)

現在やりたいことはありますか  はいいいえ

具体的にお書き下さい (「はい」と答えた方のみお答え下さい)

あなたの生い立ちをお書き下さい

■ 今まで受けたセミナーをお書きください 

■ セミナーを受ける動機をお書きください

■ しんちゃん先生にひとこと

注)以下は、女性のみお答え下さい

■ 月経について

※①②③④ 必須
①初潮  才位
 ● 閉経  才位
 ● 毎月、 あるない
規則型不規則
 ● 早い遅い
 ● 期間
③ 色は、  やや黒いどす黒いうす赤  ● 塊は、  あるない
④ 量は、 多い少ない普通
 ● 大きさは、  小指親指

月経痛はありますか  はいいいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
① 時期は、
 ● 始まる 日位前から起こる
 ● 始まって 日位から起こる
 ● 終わって 日位から起こる
② 症状は、下腹部痛下腹部冷え乳張腰痛頭痛肩こり季肋部痛イライラ悲観的不眠動悸目のクマ陰部のかゆみのぼせ便通が良くなる下痢食欲が増加食欲が減少喉のつまり手足の冷え化粧のノリが 良くなる化粧のノリが悪くなるむくみだるいにきび発熱その他
③ 終わると、  すっきりする疲れる変わらない

おりものはありますか  はいいいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
① 色は、  透明薄黄色黄色
 ● 量は、  多い少ない普通
② 性状は、  サラサラ粘っているチーズ様その他
③ 時期は、  生理前生理中生理後その他
④ いつ頃からですか 

■ 妊娠・出産について

① 分娩
 ● 正常異常逆子帝王切開
② 流産 人工
 ● 自然
③ つわりはありましたか  はいいいえ
 ● 時期は ヶ月位から
④ 症状は、 食欲がなくなる吐き気嘔吐イライラ不安不眠不眠酸っぱいものがほしかったその他

■ 産後について

① 生理痛は、  楽になる悪くなる変わらない
冷えのぼせ便秘下痢髪が抜ける腰痛イライラ精神的に安定

■ 母乳はでましたか  はいいいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
① 量は、 多い少ない普通出なかった
② 出ているとき体調は、 良かった悪かった変わらず
③ いつ頃まで出ましたか   ヶ月位

■ 更年期症状はありましたか  はいいいえ

(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
① いつ頃からですか 才頃から 才位まで
 ● 現在もある現在はない
のぼせ多汗腰痛手足の冷えほてり口渇イライラ不安頭痛不眠息切れ動悸めまい肩こり吐き気肌荒れ

-御協力ありがとうございました-

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