簡易問診票 入力フォーム

簡易問診票フォーム

　はじめての方にはお申込後、問診表を記入していただいております。
問診内容は秘密厳守。セキュリティ対策も万全に致しております。

ご依頼は病人の治療から親子、嫁姑、パートナーシップ、恋愛、結婚、離婚、上司部下等の人間関係、引きこもり、性格の改善、能力の開発、運命好転等多義にわたっています。

※申込フォームはＳＳＬ技術により記入情報は暗号化されますので安心してご記入下さい。

    基本情報　　※は必須入力項目です。

    　　　　　注)フルネームでご入力くだいさい
    ■ 氏名 ※
    ■ ふりがな ※
    ■ 性別 ※
    ■ 紹介者

    住所・連絡先

    ■ 電話（携帯）携帯番号 ※ ※お持ちでない方は「なし」と記入
    ■ メールアドレス ※
    ■ 確認用メールアドレス ※

    自分について

    -------現在の症状・状況------

    ■ ※現在、一番良くしたい症状・状況をお書き下さい　　(複数回答可)


    ■ ※年号・年　いつ頃からですか
    年月日：　　注)月日がわからない場合は、例）2015-01-01　とお書きください。
    時刻：　　 時頃
    ■ 何をしていてですか
    ■ ※急・徐徐にですか

    ■ しんちゃん先生にひとこと

    －御協力ありがとうございました－

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    • ※　3日以内に返信がない場合は、お手数ですが メールにて ご連絡お願いいたします。
      master★holistic-kikou.com（お手数ですが★を@に変更してください）

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