すべてが楽になる!ホリスティック氣幸
問診票フォーム

はじめての方には問診表を記入していただいております。 問診内容は秘密厳守。セキュリティ対策も万全に致しております。 ご依頼は病人の治療から親子、嫁姑、パートナシップ、恋愛、結婚、離婚、上司部下等の人間関係、性格の改善、能力の開発等多義にわたっています。

※申込フォームはSSL技術により記入情報は暗号化されますので安心してご記入下さい。

基本事項
職種、家族構成、既往歴、職歴、生活状況など
症 状
いつ頃、何をしていて、急に徐々に、経過、治療有無、薬の服用、など
体 調
風邪、痛み、アレルギー、食欲、吐き気、胸やけ、大小便、睡眠、夢、水分、汗、目、舌、歯、鼻、耳、喉、咳、たん、呼吸、動悸、冷え、めまい、むくみ、入浴、感情、月経、更年期症状など

(注)※印は[必須入力] です。

氏  名

※フルネームでご入力くだいさい
ふりがな
身長・体重
cm  kg
血液型
 型
性別
紹介者

※ いない方は「なし」とご記入ください。
生年月日
婚姻
携帯mail アドレス

@
郵便番号
(例)1234567
住所

電話

(例)0123456789
※ お持ちでない方は「なし」とご記入ください。
携帯電話番号

(例)0901234567
FAX

(例)0123456789
勤務先TEL

(例)0123456789
職種
飲食 製造 事務 営業 医療 パート アルバイト
建設 不動産 金融 官庁 専業主婦 学生
その他
現在、一番良くしたい症状・状況をお書き下さい(複数回答可)
いつ頃からですか
※年号・年
日 
(午前 午後) 時頃
何をしていてですか
急・徐徐にですか
治療はされましたか
はい いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい。複数回答可)
病院 (注射 牽引 レントゲン)
鍼灸 整体 整骨 カイロ マッサージ
その他
良くなりましたか ( はい いいえ)
薬の服用はありますか
はい いいえ
(「はい」と答えた方のみご記入下さい)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
服用していかがですか
調子良い 変わらず 悪くなる
健康のため気をつけていることはありますか
運動、食事等具体的にお書き下さい
痛みはありますか
はい いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
①いつ頃からですか
部位
②どういう時にですか
(夜中 雨の前)
(冬)
(動くと じっとしていても)
③どのような痛みですか
しびれ 発赤 膨脹 熱感 朝のこわばり 重い だるい シクシク ズキズキ 移動する 固定している
その他
④冷えるまたは温めるとどうなりますか
 
⑤もむと ( 楽になる 悪くなる)
※該当するものがない場合は選択しないでください
アレルギーはありますか
はい いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
①いつ頃からですか
部位
②どういう時にですか
(夜中 雨の前)
(冬)
( 動くと じっとしていても)
③どのような症状ですか
くしゃみ 鼻水 目のかゆみ きしる かゆみ 赤くなる
その他
④寒くなるまたは暖まるとどうなりますか
 
⑤イライラ,食べ過ぎ,便秘について
 
※該当するものがない場合は選択しないでください
食欲はありますか
はい いいえ
※①②③
①飲食時間は
頃 昼頃 夜
(例)朝7:00頃
吐き気、嘔吐はありますか
はい いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
食べてすぐ
  食べて時間位すると
②いつ吐きますか
 
③嘔吐物について
 
④吐くとどうなりますか
 
※該当するものがない場合は選択しないでください
胸やけはありますか
はい いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
(食べてすぐある 食べてすぐはない)
大便
※①②③④
日に回排便する
量は (多い 少ない 普通)
②性状は 硬い 柔らかい 普通 始め硬く後柔らかい ころころ 細い キレギレ 一本につながっている ベトベト
③残便感はありますか (はい いいえ)
④排便後 (すっきり 疲れる 肛門がやけつく)
⑤下痢は急激な痛みを伴う 慢性に繰り返す 便秘したり下痢したり 夜明けに腹痛と下痢 下痢した後痛みが (増加 減少)
下剤の服用はありますか
はい いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
①いつ頃からですか
②名前は
使用すると (すっきり 疲れる 変化なし)
痔はありますか
はい いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
①いつ頃からですか
②性状は きれ痔 いぼ痔 脱肛 出血する 痛い
③冷えるまたは温めるとどうなりますか
 
※該当するものがない場合は選択しないでください
小便
※①②③④
①一日に 回位  夜 回位
②量は ( 多い 少ない 普通 )
③色は (透明 薄黄色 濃い黄色 血がまじる)
④小便の泡立ちは ( 無い 少し 強い)
⑤症状は 排尿時に痛む 排尿後に痛む 排尿後ポタポタ出る 尿が濁る 尿をもらすことがある 排尿できない
睡眠はよいですか
はい いいえ
(「いいえ」と答えた方もお答え下さい)
※①
①就寝時頃
起床時頃
(例)就寝10:00時頃
②症状は
イライラして眠れない 日中眠く夜眠れない 眠りが浅く目覚めやすい 眠りつきが悪い 不安で眠れない 熟睡感がない 食後眠い
夢はみますか
はい いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
①夢は ( 多い 時々 少ない)
②内容は 日常の事 恐い 逃げる 追っ掛けられる 楽しい夢
水分はどの位飲みますか
①水コップ 杯 お茶杯 コーヒー杯 ジュース杯 牛乳杯 その他
②冷たい物・温かいものの好みは
 
③夏・冬の好みは
 
※該当するものがない場合は選択しないでください
汗はでますか
はい いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
①部位は
(背中 手足 全体)
②量は ( 多汗 小汗 普通)
 寝汗は (無)
③汗の出るとき・出た後はどうですか
 
目について
①視力は 右
② (老眼 乱視 近視 白内障 緑内障)
③症状は 光がまぶしい 疲れる かすむ 乾燥 涙が出る 目やにが出る かゆい 痛い チカチカ
④白目が (赤い 黄色 青い 濁っている)
舌、口唇について
①口の中が (酸っぱい 苦い 粘る 甘い 荒れやすい)
②味の濃い物、脂っぽい物が (好き 嫌い)
③口の中にボツボツができる
 色は (黄色)
④口唇が (荒れやすい 乾燥する 湿っている)
⑤舌が (しびれる こわばる ピリピリする 味がない)
歯、歯槽について
①虫歯 (無)  本  年前から
②入れ歯、さし歯 (無)   年前から
③歯ぐきの出血 (無)
鼻について
①鼻汁は ( 無)  量は (多い 少ない)
②性状は (サラサラ ネバネバ)
③鼻汁は (普段でも出る 風邪を引いた時だけでる)
④鼻血がでる (はい いいえ)
 出ると (すっきりする かわらない)
耳について
①難聴 ( 無)  (左)
 耳鳴 (無)  (左)
②かゆみがある (無)  耳だれ (無)
③耳あかがよく (出る 出ない)  (左)
喉は痛いですか
はい いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
痛くなりやすい つまった感じがする 声がかすれる いがらっぽい 喉が赤く腫れて痛む
咳はでますか
はい いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
① (夜中 一日中)
  (多い 少ない)  (強い 弱い)
② (寒気にあたると 暖まると 動くと イライラすると) 咳込む
たんはでますか
はい いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
①色は (透明 黄色 青)
 量は (多い 少ない)
②臭いは (無)
  (夜中 一日中)
呼吸について
①息が切れる (はい いいえ)
  ( 動くと じっとしていても)
ゼイゼイする 呼吸が速く荒い 吸う時苦しい 吐く時苦しい 発作は急に起こる
 いつ頃からですか
動悸はありますか
はい いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
① (いつもある時々ある)
②部位 (みぞおち へその上 へその下)
動くと じっとしていても 興奮すると 食べ過ぎると 空腹になると 不安になると
冷えますか
はい いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
①部位 (背中)
② (緊張すると 動くと 空腹になると)
ほてり、のぼせはありますか
はい いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
①部位 (足)
緊張すると イライラすると 風呂にはいると 温かい部屋に入ると 足が冷えると 生理になると 食べ過ぎると
めまいはありますか
はい いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
肩が凝ると イライラすると 腹がすくと 食べ過ぎると じっとしていても 動くと 生理になると
むくみはありますか
はい いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
①部位 (目の下 全身)
② (朝起きると 夕方になると
  一日中 生理時) むくむ
入浴について
※①②③
①入浴後 (すっきり 疲れる)
②トータル時間 分  湯舟には
③病気の症状は
  (楽になる 悪くなる 変わらない)
天候、季節について
① (風が吹くと 暑いと 蒸し暑いと 雨の振る前 乾燥すると 寒くなる)と
(良くなる 悪くなる)
② ( 季節の変わり目)
 になると (良くなる 悪くなる)
生活環境
① (クーラー 扇風機) は (好き 嫌い)
② (暖房 こたつ 電気毛布)
 は (好き 嫌い)
仕事
①仕事は (好き 嫌い)
②人間関係はよいですか (はい いいえ)
③職場の環境は (クーラーが強い 暖房がつよい)
しんちゃん先生にひとこと
女性のみお答え下さい
月経について
※①②③④
①初潮才位 閉経才位  毎月 (ある ない)
規則型
不規則 (早い 遅い)  期間
③色 (やや黒い どす黒い うす赤)
 塊 (ある ない)
④量 (多い 少ない 普通)
 大きさ (小指 親指)
月経痛はありますか
はい いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
①時期は
 始まる日位前から起こる
 始まって日位から起こる
 終わって日位から起こる
②症状は 下腹部痛 下腹部冷え 乳張 腰痛 頭痛 肩こり 季肋部痛 イライラ 悲観的 不眠 動悸 目のクマ 陰部のかゆみ のぼせ 便通が良くなる 下痢 喉のつまり 手足の冷え むくみ だるい にきび 発熱
食欲が(増加 減少)
化粧のノリが(良くなる 悪くなる)
その他
③終わると (すっきりする 疲れる 変わらない)
おりものはありますか
はい いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
①色 (透明 薄黄色 黄色 黒)
 量は (多い 少ない 普通)
②性状は ( サラサラ 粘っている チーズ様)
 その他
③時期は (生理前 生理中 生理後)
 その他
④いつ頃からですか
妊娠・出産について
①分娩 回 ( 正常 異常 逆子 帝王切開 )
②流産  人工回  自然
③つわりはありましたか (はい いいえ)
 時期はヶ月位から
④症状は 食欲がなくなる 吐き気 嘔吐 イライラ 不安 不眠 酸っぱいものがほしかった
 その他
産後について
①生理痛 ( 楽になる 悪くなる 変わらない)
冷えのぼせ 便秘 下痢 髪が抜ける 腰痛 イライラ 精神的に安定
母乳はでましたか
はい いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
①量は (多い 少ない 普通 出なかった)
②出ているとき体調は
  (良かった 悪かった 変わらず)
③いつ頃まで出ましたか ヶ月位
更年期症状はありましたか
はい いいえ
(「はい」と答えた方のみお答え下さい)
①いつ頃からですか 才頃から 才位まで
現在もある
のぼせ 多汗 腰痛 手足の冷え ほてり 口渇 イライラ 不安 頭痛 不眠 息切れ 動悸 めまい 肩こり 吐き気 肌荒れ
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